Resultados de 15 años de tratamiento del Linfoma Difuso a Grandes Células B con Rituximab en primera línea en el Uruguay / Results of 15 years of treatment of Diffuse Large Cell B-Cell Lymphoma with Rituximab in first line in Uruguay

INTRODUCCIÓN: El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, (murino-humano), producido por ingeniería genética, dirigido contra el antígeno CD20. Dicho antígeno es una proteína transmembrana de superficie que participa en funciones de activación, diferenciación y proliferación, así como en la transducción de señales. Constituye un marcador del linfocito B que se expresa en los linfocitos pre- B y linfocitos B maduros normales como también en el 95% de loslinfomas no Hodgkin (LNH) de origen B, por lo que loconstituye en un blanco de tratamiento de estos linfomas. El rituximab se une al antígeno CD20 en las células B que lo expresan, sean normales o malignas, y determina su depleción mediante acción anti-proliferativa y apoptótica directas y por acciónindirecta a través del complemento con activación de la citotoxicidad celular. Presenta acción sinérgica con algunos agentes quimioterápicos, lo que ha llevado a su usocombinado en algunos planes de quimioinmunoterapia en la práctica clínica. OBJETIVOS: El objetivo primario evaluar la sobrevida global de los pacientes con LDGCB tratados con quimioinmunoterapia en primera línea, bajo cobertura del FNR. METODOLOGÍA: Diseño de estudio: Estudio analítico de una cohorte histórica de pacientes con LDGCB que iniciaron tratamiento con quimio inmunoterapia en primera línea de tratamiento entre el 1º enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2019. Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de LDGCB en primera línea de quimio inmunoterapia incluyendo aquellos con diagnóstico de linfoma folicular evolucionado, leucemias transformadas, pacientes con compromiso de SNC, linfomas símil Burkitt linfoma de la zona gris; de origen centro germinal o no. En quienes se estableció diagnóstico únicamente por biopsia con anatomía patológica e IHQ en cualquier estadio de la enfermedad. Bajo protocolo de tratamiento quimioterápico validado para su uso asociado al rituximab, en inducción, de tipo CHOP like con intención curativa. Documentando que se les haya autorizado al menos la 1 dosis de rituximab. Criterios de exclusión: Imposibilidad de recibir el tratamiento con intención curativa por comorbilidades asociadas. Se admitieron pacientes que asociaron tratamiento radiante y pacientes con diagnóstico de VIH, VHB y VHC. RESULTADOS: En el período considerado se recibieron 3203 solicitudes de tratamiento de inducción de la remisión con rituximab para 2644 pacientes con Linfoma No Hodgkin. El diagnóstico por anatomía patológica de LDGCB estaba en 1699 solicitudes (53,04%) y el resto fueron linfomas del manto 154 (4,81%), 987 (30,54 %) linfoma folicular grado I y II, 345 (10,77%) a linfoma folicular grado III y 27 (0,84%) pacientes no tenían dato de diagnóstico. De las 1699 solicitudes para pacientes con LDGCB el tratamiento se autorizó en 1597 (94,0%) de los casos y no se autorizó en 102 (6%). Respecto a la situación al momento de la solicitud del tratamiento, entre los 1597 LDGCB con tratamientos autorizados, 1585 tenían cargado el dato de situación clínica, de los cuales 1413 (89,21%) se trataba del debut de la enfermedad, 112 de recaída (7,07%), 13 de progresión lesional bajo tratamiento (0,82%), 10 pacientes en remisión parcial (0,63%), 4 por resistencia a tratamiento previo (0,25%), otra situación 29 (1,83%) y sin dato 3 solicitudes (0,19%). Analizaremos las características de la población de 1413 pacientes con diagnóstico de LDGCB con solicitud autorizada al debut de la enfermedad. CONCLUSIONES: La normativa para rituximab se basa en evidencia científica de trabajos fase III con impacto en calidad de vida y supervivencia global. Brinda la posibilidad del uso universal y equitativo del rituximab, mejorando la calidad de asistencia de los LDGCB y esto se refleja en la obtención de resultados comparables con estándares internacionales. Encontramos una proporción de pacientes menor a la esperada del interior del país y de la asistencia pública. La misma se ha corregido parcialmente para la población del interior y se ha acentuado en la asistencia pública. A través de la normativa de financiación, rituximab está disponible para toda la población en forma equitativa, por lo que sería importante conocer con más precisión los factores que llevan a dicha asimetría para poder generar acciones que favorezcan a que todos accedan por igual a la medicación. Los resultados de supervivencia encontrados en el presente estudio son los esperados de acuerdo con los trabajos de referencia utilizados en el diseño de la normativa de cobertura de rituximab lo que refleja un trabajo de buena calidad en diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento a nivel nacional.

Evaluación de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos bajo cobertura del fondo nacional de recursos / Evaluation of hematopoietic stem cell transplants covered by the national resource fund

INTRODUCCIÓN: El trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) ha evolucionado durante los últimos 50 años. Implica la infusión de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes con trastornos hematológicos malignos o no malignos con el objetivo de restablecer la función hematopoyética e inmunitaria normal. También es una opción de tratamiento potencialmente curativo en pacientes portadores de tumores sólidos (1). Los primeros trasplantes se realizaron en gemelos idénticos, pero con el advenimiento de nuevas técnicas que permitieron conocer el complejo mayor de histocompatibilidad se amplió el espectro de trasplantes a donantes relacionados y no relacionados, tanto histoidénticos como aquellos con algún grado de incompatibilidad. OBJETIVOS: Evaluar los trasplantes de precursores hematopoyéticos realizados bajo cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos. METODOLOGÍA: Se trata de un estudio retrospectivo, de la cohorte de pacientes en quienes se realizó un TPH bajo cobertura financiera del FNR en el periodo comprendido entre el 25 de abril 1996 al 31 de diciembre 2018. RESULTADOS: a) Unidad de análisis: Solicitudes de trasplantes. En el periodo desde el inicio cobertura de TPH del 28 de abril de 1995 al 30 de diciembre 2019, se solicitaron 3160 TPH, de los cuales se autorizaron un total de 2902, no autorizados 250 y pendientes al momento del corte 8 trámites. b) Unidad de análisis: Pacientes. Características de las cohortes, tiempos y medianas de seguimiento. En el periodo en que se analizaron efectivamente las realizaciones de TPH, del 25 de abril de 1996 al 27 de diciembre 2018 se autorizaron 2699 solicitudes, y se realizaron efectivamente 2356 TPH. DISCUSIÓN: El Trasplante de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento terapéutico que se encuentra en expansión tal cual lo muestran los dos registros internacionales más importantes, el europeo (European Society for Blood and Marrow Transplantation, EBMT) y el americano (Center for International Blood and Marrow Transplant Research, CIBMTR). Por otra parte, con el advenimiento de nuevas terapias innovadoras, para algunas patologías ocurrió un descenso significativo del número de trasplantes realizados por año. La Leucemia Mieloide crónica y su respuesta a inhibidores de tirosina quinasa es el ejemplo más representativo. De todas formas, esta técnica continuó incrementándose. Los factores principalmente asociados a este incremento son la flexibilización de la edad de los candidatos a un trasplante, el mayor número de donantes, y la ausencia de avances significativos en algunas de sus principales indicaciones como lo son la Leucemia Aguda y los Síndromes Mielodisplásicos. Esta evaluación representa más de 20 años de experiencia adquirida en procedimientos financiados por el FNR en esta técnica. El número de autorizaciones de trasplantes por año evidencia un incremento en la última década, así como el número de trasplantes efectivamente realizados de un 12.2 % (considerando los últimos 20 años) Este incremento es a expensas de los TPH alogénicos (incremento de un 57.2 % considerando las cohortes 1999-2008 y 2009-2018), concordante con lo que también ocurre a nivel internacional. En nuestra evaluación los trasplantes autólogos muestran un ligero descenso en la última década en torno a un 8.3 %. En concordancia con esto el reporte de CIBMTR del 2018 evidenció un descenso de los TPH autólogos de un 5%, aunque se habían mantenido estables los cuatro años prévios. Se trata de una población joven, con media de edad de 39 años, mayormente proveniente del sector privado de la salud. La proporción de TPH autólogo fue de un 81.4 % y el alogénico 18.6 % en forma global. En otros registros tanto de la región como del propio registro europeo muestran mayor proporción de TPH alogénicos realizados, próximos a un 40%. En nuestra evaluación se ha mantenido en estas mismas proporciones a lo largo de los años, tanto globalmente como en los diferentes institutos de medicina altamente especializada. Destacamos en el caso del IMAE en Hospital Maciel y Asociación Española para el periodo 2014- 2018 presentaron una proporción mayor de TPH alogénicos realizados. En nuestra evaluación dentro de los TPH alogénicos, la modalidad TPH alogénico "relacionado" fue el más frecuente (67.6%). Dentro de las otras dos modalidades, el TPH Haploidentico es el segundo en proporción (20.3%), a pesar de haberse incorporado ultimo dentro de la normativa del FNR.

Técnicas de Reproducción Humana asistida de alta complejidad / Human Reproduction Techniques high complexity assisted

INTRODUCCIÓN: La infertilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la patología del sistema reproductor caracterizada por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas.[1] Las técnicas de alta complejidad son aquellos procedimientos que incluyen la manipulación de gametos, o embriones humanos para generar el embarazo. Entre las técnicas incluidas se encuentra la fertilización in-vitro (FIV) y la inyección intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI), transferencia de embriones y criopreservación de los mismos, la donación de ovocitos y embriones y el tratamiento de útero subrogado. [1,2]. En el año 2015 se reglamentó el acceso a las técnicas de reproducción humana asistida de alta complejidad en el Uruguay. La Ley Nº 19.167/013, los Decretos Nº 84/015 y N° 46/017, reglamentaron la financiación de las mencionadas técnicas.[3] Para el acceso a la cobertura las pacientes deberán tener una edad mayor de 18 y menor de 40, y deben cumplir con los criterios establecidos en la normativa de cobertura financiera.[2] El 17 de Agosto del 2020, mediante Decreto del Poder Ejecutivo se modifica la accesibilidad a las técnicas de Reproducción Humana Asistida, eliminado el incremento de los copagos según número de intentos, permitiendo un mayor alcance de la población objetivo.[4] Son tres las clínicas de fertilidad habilitadas en 2015 por el Ministerio de Salud Pública, a realizar procedimientos financiados por el Fondo Nacional de Recursos; Clínica Suizo Americana (CSA), Centro de Esterilidad Montevideo (CEM), y Centro de Reproducción Humana ( CERHIN). OBJETIVOS: Conocer el resultado de las técnicas de reproducción humana asistida de alta complejidad financiadas por el Fondo Nacional de Recursos desde el inicio de la cobertura. METODOLOGÍA: El presente es un estudio observacional retrospectivo, de una cohorte de pacientes usuarias de los procedimientos de RHA, basados en registros secundarios del Fondo Nacional de Recursos y Ministerio de Salud. De acuerdo a los objetivos específicos planteados se consideraron dos puntos de corte diferentes: para el 1er objetivo se tomaron aquellas mujeres incluidas en la cobertura financiera de las técnicas de reproducción humana asistida, desde el inicio de la cobertura en abril de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2019. Para el análisis del segundo objetivo se evaluaron los nacidos vivos producto de las técnicas de reproducción humana asistida realizadas hasta el 31 de marzo de 2019 (Nacidos Vivos hasta diciembre de 2019). RESULTADOS: Caracterizar a las pacientes que hicieron uso del programa de RHA desde el inicio de cobertura hasta diciembre de 2019. La caracterización será en función de la edad, clínica de fertilidad, departamento de procedencia y tipo de prestador. CONCLUSIONES: Hasta diciembre de 2019 un total de 3.264 mujeres hicieron uso de las prestaciones financiadas por el Fondo Nacional de Recursos de técnicas de Reproducción Humana Asistida de alta complejidad, atribuyéndose a marzo de 2019 como resultado un total de 1.008 Nacidos Vivos producto de las técnicas financiadas (nacidos vivos hasta diciembre 2019). El corrimiento de la edad de inicio de la maternidad, ha hecho a las técnicas de Reproducción Asistida una opción en el tratamiento de la infertilidad de las parejas. Año a año, se incluyen aproximadamente 700 mujeres a la cobertura por el FNR, la actual disminución de los copagos y la extensión de edad de maternidad proyectan un número de mujeres a financiar creciente. La edad media de presentación ha variado en función del marco normativo, presentado al 2019 un promedio de 36,19 años (el más bajo desde el inicio de la cobertura), la modificación en la edad de presentación seguramente influya en resultados futuros tanto para gestaciones como para Nacidos Vivos. La evolución temporal muestra anualmente una tendencia creciente en la elección de una de las clínicas, observándose la siguiente distribución entre las clínicas con los siguientes porcentajes de distribución: CEM (año 2015 el 64.4%, en 2019 80,4%), CSA (año 2015 22,7%, en 2019 14.5%), Cerhin (año 2015 12.9%, en 2019 5.1%). La mayoría de las transferencias embrionarias evaluadas pertenecieron a transferencias en fresco (60.7%), superando el número de transferencias con embriones criopreservados. Los resultados mostraron una mayor tasa de parto en transferencias de criopreservados respecto a transferencias en fresco, en todos los grupos etarios e independiente de las clínicas de RHA esto debido a las mejores condiciones del endometrio al momento de la implantación. La tasa de parto en relación a la transferencia cae con el aumento de la edad materna, siendo el grupo menor a 35 años el que presentó mejores resultados. En los grupos etarios analizados Uruguay se presenta con una Tasa de parto por transferencia global mejor a la reportada por el resto de los países (según el registro de Red Lara). Respecto a las clínicas de Reproducción Asistida en las categorías analizadas, una de las clínicas presentó mejores tasas de parto por transferencias independiente de la edad materna con valores puntuales favorables en todos los rangos etarios analizados. Los resultados de Ovodonación obtenidos son similares a los obtenidos para ovocitos propios, siendo imputados el 22% de las transferencias realizadas y el 21% del total de los nacidos vivos adjudicables a las técnicas de reproducción Asistida. En un total de 1.008 nacimientos, se presentó una proporción de embarazos múltiples de 20,1% con variabilidad entre clínicas (19,3%-26,2%).

Evaluación del tratamiento para Leucemia Mieloide Crónica con inhibidores de tirosin kinasa: Once años de experiencia de cobertura financiera por el Fondo Nacional de Recursos / Evaluation of treatment for Leukemia Chronic myeloid with tyrosine kinase inhibitors: Eleven years of financial coverage experience by the National Resource Fund

INTRODUCCIÓN: El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es un organismo público no estatal, creado por ley en Uruguay en el año 1979, forma parte del Sistema Nacional Integrado de Salud, y brinda cobertura financiera para procedimientos y medicamentos de alto costo. Desde el 1ero enero del año 2005 el mesilato de imatinib (inhibidor selectivo de la BCR-ABL entre otras proteínas con actividad tirosinquinasa) fue uno de los medicamentos incorporados para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC). La indicación de imatinib fue luego ampliada para tumores estromales gastrointestinales (GIST) y para leucemia aguda linfoblástica (LAL) Philadelphia positivo (Ph+). Posteriormente se incorporaron a la cobertura del FNR otros inhibidores de tirosina quinasa (IsTK) dasatinib y nilotinib para la falla de tratamiento o intolerancia a imatinib en la LMC y sunitinib como segunda línea frente a la progresión lesional en GIST (1). La LMC se engloba dentro del grupo de las neoplásias mieloproliferativas, de predominio granulocitico. Constituye el 15-20% de todas las leucemias y se caracteriza por el desarrollo en tres fases: crónica, acelerada y blástica. Existe una proliferación desregulada de granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) hallándose formas maduras y en proceso madurativo tanto en sangre como en médula ósea. Se trata de un desorden clonal, dado por la traslocación recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, desarrollando el cromosoma Philadelphia (Ph) que combina los genes BCR (cromosoma 22) con el ABL1 (cromosoma 9). La consecuencia es la generación de la proteína de fusión BCR-ABL1, con actividad catalítica tirosinquinasa, lo cual desencadena una proliferación celular descontrolada en las células afectadas, maduración discordante y el escape de la apoptosis. El tratamiento de elección en primera línea, son los fármacos IsTK, siendo el imatinib el mayormente utilizado y el primero en cambiar el curso evolutivo de esta enfermedad. OBJETIVOS: Evaluar resultados del tratamiento con inhibidores de tirosin quinasa para LMC, de los pacientes tratados bajo cobertura del FNR entre el 1 de enero de 2005 hasta 31 de mayo de 2016. METODOLOGÍA: Se trata de un estudio de cohorte prospectiva de los pacientes con diagnostico de LMC tratados con IsTK, bajo cobertura por el FNR, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de mayo de 2016. Para el análisis de supervivencia, para los diferentes eventos considerados se seleccionó la subpoblación en quienes se autorizó el tratamiento de la LMC con imatinib en fase crónica, que estaban en debut de enfermedad, y que por lo menos tuvieran ingresada una primera dosis periódica posterior (DPP), se tomó como fecha de corte para el seguimiento el 30/09/2017. Se excluyeron los pacientes con otra situación clínica (fase acelerada, blástica, resistencia al interferón, recaída, progresión lesional bajo tratamiento); y los pacientes con diagnostico de GIST. RESULTADOS: Se autorizaron 468 tratamientos en el periodo considerado, con una mediana de seguimiento de 80,3 meses. En la Tabla 1 se describen las principales características demográficas, de la enfermedad y del inicio del tratamiento farmacológico. DISCUSIÓN: Los IsTK son hoy día el tratamiento de elección para los nuevos casos diagnosticados de LMC. Si bien no curan la enfermedad, logran controlarla por periodos muy prolongados y con buena tolerancia. Esta evaluación engloba once años de cobertura, con una mediana de seguimiento de 6 años; y con resultados de sobrevida acorde a lo esperado para una enfermedad con comportamiento crónico y en la que se plantean sobrevidas próximas a las de la población general. En concordancia con la epidemiología de la enfermedad encontramos un predomino en el sexo masculino, y de la "fase crónica" como forma de presentación al momento del diagnostico. La gran mayoría de los pacientes inician el tratamiento con los IsTK dentro del año del diagnostico, como lo indican las pautas actuales en primera línea de tratamiento. Se encontró una distribución acorde a la distribución poblacional, en cuanto a la procedencia de las autorizaciones (Montevideo versus interior del pais). La SVG a 5 años fue de 82%, concordante con publicaciones de registros de la vida real. Un estudio realizado en Reino Unido (n=204), con igual selección de pacientes: nuevos casos de LMC, en fase crónica, que iniciaron imatinib dentro de los primeros 6 meses del diagnostico, obtuvo una sobrevida a 5 años de 83.2%. Como conclusiones finales podemos afirmar que el tratamiento con IsTK en LMC financiado por el FNR obtuvo resultados en supervivencia similar a los reportados, que los factores que se asocian a la misma fueron los clásicamente descriptos (la edad y score sokal); y como principal aporte de la evaluación cabe destacar que no existieron diferencias en sobrevida, ni en fallo de tratamiento entre las distintas marcas de imatinib. Asimismo la incidencia acumulada de RCC fue similar entres las diferentes marcas y los resultados de respuesta molecular (completa y mayor) medidas por escala internacional tampoco encontró diferencias en el análisis mutivariado. La interpretación de los análisis no ajustados se relativizan dada que la información disponible es heterogénea entre las diferentes marcas. Por otra parte se trata de tratamientos donde los eventos adversos, si bien frecuentes no son de entidad, destacando los perfiles de seguridad similares entre las diferentes marcas de imatinib y entre los IsTK de segunda generación.

Evaluación del tratamiento del cáncer de riñón metastásico / Evaluation of metastatic kidney cancer treatment

INTRODUCCIÓN: La incidencia de cáncer renal ha ido en aumento, constituyendo en Uruguay el 5to cáncer en frecuencia para los hombres y el 10mo para las mujeres en el período 2009-2013. De los pacientes con cáncer de riñón 20-30% debutan con enfermedad metastásica(2­4), presentando una mediana de supervivencia menor a un año. Entre aquellos con enfermedad localizada 20-50% desarrollan metástasis en la evolución. Previo al advenimiento de las terapias dirigidas el pronóstico de los pacientes con cáncer renal avanzado era muy sombrío, con una supervivencia a 5 años menor a 10%. El cáncer de riñón metastásico se encuentra entre los más resistentes a los tratamientos sistémicos, con muy escasas opciones terapéuticas hasta la introducción de las terapias dirigidas. Los inhibidores de tirosina-quinasa como sunitinib, sorafenib y pazopanib han demostrado en diversos ensayos clínicos efectividad para el tratamiento, con medianas de supervivencia global entre 19,3 y 26,4 meses en pacientes con cáncer renal avanzado. Éstos fármacos son de administración oral y actúan bloqueando receptores del factor de crecimiento endotelial vascular presentando acciones anti-angiogénicas y antiproliferativas. Sunitinib y pazopanib son actualmente los más utilizados en primera línea. OBJETIVOS: Analizar los resultados de los pacientes con cáncer de riñón metastásico tratados con sunitinib, sorafenib o pazopanib en primera línea bajo cobertura del FNR que iniciaron tratamiento entre el 1o enero de 2009 hasta el 30 de junio de 2016. Comparar los resultados de quienes recibieron sunitinib y pazopanib en primera línea en esta población. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio prospectivo de la cohorte de pacientes con cáncer de riñón metastásico que iniciaron tratamiento con inhibidores de la tirosina-quinasa en primera línea bajo cobertura del FNR entre el 1o enero de 2009 y el 30 de junio de 2016. El seguimiento finalizó el 30 de mayo de 2017. Se excluyeron los pacientes que no retiraron ninguna dosis del fármaco aprobado. RESULTADOS: Desde el 1o de enero de 2009 al 30 de junio de 2016 se recibieron 625 solicitudes de tratamiento con inhibidores de la tirosina-quinasa, siendo autorizadas 545 (87,5%), de las cuales 423 correspondieron a tratamientos de primera línea. Se excluyeron 17 pacientes que nunca retiraron la medicación, de los cuales 14 fallecieron previo al mes de considerada la solicitud. Se analizan los datos correspondientes a los 406 pacientes que iniciaron tratamiento, de los cuales 284 recibieron sunitinib, 114 pazopanib y 8 sorafenib. En cuanto a las características demográficas de los pacientes encontramos que la media de edad fue de 61,6 años (rango 27-85), con predominio del sexo masculino 291 pacientes (71,7 %). En cuanto a la procedencia 219 pacientes (53,9%) eran del interior del país y 187 pacientes (46,1%) de Montevideo. Respecto a la cobertura asistencial en 311 pacientes (76,6%) fue privada. CONCLUSIONES: El análisis comparativo de los pacientes tratados con sunitinib o pazopanib en primera línea mostró que no existe diferencia en la respuesta, supervivencia global ni en la supervivencia libre de progresión entre ambos tratamientos. La frecuencia global de efectos adversos en ambos tratamientos fue similar, sin embargo la frecuencia de efectos adversos hematológicos, cardiovasculares, dermatológicos y endocrinológicos fue mayor en los pacientes tratados con sunitinib. Coincidentemente la frecuencia de cambio de fármaco fue mayor en los pacientes tratados con sunitinib. Por lo tanto ambos fármacos mostraron similar eficacia y el pazopanib un mejor perfil de seguridad.

Técnicas de reproducción humana asistida de alta complejidad financiadas por el Fondo Nacional de Recursos / High complexity assisted human reproduction techniques funded by the National Resource Fund

INTRODUCCIÓN: La infertilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la patología del sistema reproductor caracterizada por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Ésta se ha situado como uno de los problemas principales de la esfera reproductiva en los países con transiciones demográficas, asociadas al retraso voluntario del plan reproductivo con un incremento de la edad de la maternidad, con el consiguiente envejecimiento germinal. Las técnicas de alta complejidad son aquellos procedimientos que incluyen la manipulación de ovocitos y espermatozoides, o embriones humanos para generar el embarazo. Entre las técnicas incluidas se encuentra la fertilización in-vitro (FIV) y la inyección intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI), transferencia de embriones y criopreservación de los mismos, la donación de ovocitos y embriones, y el tratamiento en útero subrogado. En el año 2015 se reglamentó el acceso a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad en el Uruguay. La Ley No 19.167/013, el Decreto No 84/015 y la normativa del Fondo Nacional de Recursos (FNR), reglamentaron la financiación de las mencionadas técnicas. OBJETIVO: Evaluar el resultado de los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad financiados por el FNR realizados en el primer año de cobertura de la prestación. METODOLOGÍA: El presente reporte es un estudio observacional, de tipo cuantitativo, longitudinal, de cohorte única retrospectiva. RESULTADOS: Caracterización demográfica: En el período considerado (1ero de junio de 2015 a 31 de mayo de 2016) ingresaron 989 solicitudes de inicio de tratamiento, de las cuales se autorizaron 905 (91,5%). Se negaron 71 solicitudes (7,2%), quedaron pendientes 11 (1,1%) y se mantenían sin resolución 2 (0,2%). En el referido período, 542 mujeres comenzaron el ciclo de estimulación. La mediana de edad en este grupo se ubicó en 38,9 años y la media fue 38 (DS: 4,4), con edades extremas de 50 y 22 años. De las 542 mujeres que presentaron solicitud de tratamiento, en un 37,3% (202) de los casos la infertilidad fue de causa femenina, mixta en 35,4% (192), masculina en 21,2% (115) y sin causa aparente (ESCA) en 6,1% (33). La mediana de la duración de la infertilidad se ubicó en los 48 meses (P25: 30 meses; P75: 72 meses). Un 29% (157) tuvo embarazos previos y un 13,1% (71) tuvieron partos previos con hijos nacidos vivos. Un 38,4% (208) de las mujeres tuvieron inseminaciones previas. La distribución de la procedencia de las mujeres que solicitaron tratamiento, la población de sexo femenino de entre 20 y 54 años por departamento para el censo de 2011 (11), y la tasa de solicitud de tratamiento por cada 10.000 habitantes de sexo femenino de entre 20 y 55 años para el año 2011. CONCLUSIONES: El análisis de los resultados del primer año de cobertura de los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad mostró resultados similares a las casuísticas internacionales discutidas. A destacar, la proporción de gestaciones por punción fue de 27,2% para Uruguay, similar a la reportada para España, RedLARA e ICMART (25,4%, 26,6% y 27%, respectivamente). En tanto, la proporción de partos por transferencia fue de 29,1% en Uruguay mientras que los registros SEF y RedLARA fue de 25,7% y 31%, respectivamente. Al igual que en los reportes analizados, en nuestra población se observó que la efectividad de los TRAAC en las mujeres mayores de 40 años es menor que en los otros grupos etarios. Esto se observa especialmente cuando la utilización de ovocitos donados es poco frecuente, como ocurrió en la población analizada. En cuanto a la cobertura financiada por el FNR de los TRAAC, se puso en evidencia una diferencia significativa en la utilización considerando las regiones geográficas del país de domicilio y el tipo de prestador integral del cual son usuarios. Con la información disponible para este análisis, la confirmación de posibles hipótesis explicativas del fenómeno es dificultoso. Para ello, parece necesario el abordaje del fenómeno desde una perspectiva multi-disciplinaria. Considerando los tiempos requeridos en el proceso asistencial de los TRAAC, el análisis de los resultados de cobertura a un año de comenzado el mismo, necesariamente fueron parciales. Por lo tanto, estos resultados deberán ser explorados con un mayor plazo para el seguimiento de los pacientes, a fin de incluir mayor cantidad de segundos y terceros ciclos de estimulación ovárica, e incorporar mayor número de gestaciones y partos. Con respecto a las dificultades metodológicas del presente estudio, la ausencia de un claro consenso en la utilidad de los diferentes indicadores para analizar los procesos y resultados de los TRAAC, dificulta la definición de un set de indicadores para evaluar los mismos. Las comparaciones internacionales a través de un conjunto amplio de indicadores con diferentes unidades de análisis permiten, de todas formas, la evaluación comparativa con registros de sistemas similares al nacional.

Evaluación del Programa de Tratamiento del Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos / Evaluation of the Smoking Treatment Program of the National Resource Fund

OBJETIVOS: General: Evaluar el funcionamiento global del Programa de Tratamiento del Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos. Específicos: Describir la población asistida en las unidades externas del Programa de Tratamiento del Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos (FNR); Evaluar indicadores del proceso asistencial; Evaluar resultados asistenciales a corto y mediano plazo de la población objetivo; Describir indicadores de funcionamiento e integración de algunas Unidades de Tabaquismo (UT) integrantes del Programa; Evaluar el grado de satisfacción de los usuarios que integraron la muestra, con las Unidades a las que han asistido. POBLACIÓN: Pacientes asistidos en todas las UT que trabajan en convenio con el FNR, con fecha de ingreso entre el 1o de abril de 2014 y el 31 de marzo de 2015. Unidades de Tabaquismo que trabajaron en convenio con el FNR y asistieron los pacientes incluidos en la población de estudio. MUESTRA: La muestra se seleccionó entre los pacientes con inicio de tratamiento desde el 1o de abril 2014 a 31 de marzo 2015, una población de 1.509 individuos. Se tomó una muestra aleatoria estratificada por las siguientes variables: sexo, sector de salud (público o privado), uso de medicamentos (si o no) y número de controles (mayor o menor de 3 al momento de tomar la muestra en junio de 2015). Se seleccionaron para la muestra 426 pacientes y fueron contactados 336, correspondiendo al 79% de la muestra. Las variables de funcionamiento de las UT y satisfacción no fueron consideradas en el cálculo de la muestra, por lo que sus resultados representan la opinión de los usuarios que fueron asistidos en las 65 unidades que quedaron en la muestra y no pueden ser generalizados a toda la población en estudio. RESULTADOS: Ingresaron 1.509 pacientes en el período de estudio, de los cuales 1.104 (73.2%) asistieron a controles (405 tuvieron solo el contacto de ingreso). No se observaron diferencias significativas entre los parámetros relevados en la población y en la muestra. CONCLUSIONES: El tratamiento implementado en el Programa ha demostrado ser efectivo, con resultados similares a los publicados. Se debe considerar que se trata de resultados del mundo real, hay pocas publicaciones de registros similares, los trabajos habitualmente publicados son ensayos clínicos controlados o metaanálisis de los mismos. La evidencia muestra que se requiere por lo menos 3 controles luego de la entrevista inicial, para lograr una intervención efectiva, este objetivo se cumplió en el 43. 3% de la población. La adhesión al tratamiento es una de las dificultades que se debe enfrentar no sólo en el tratamiento de las adicciones, sino de todas las enfermedades crónicas. Si bien puede haber cierta heterogeneidad en el tratamiento por el gran número de Unidades evaluadas, la mayoría de los grupos están integrados por equipos multidisciplinarios y todos los profesionales han sido capacitados en el FNR o en la CHLCC, cuyos objetivos de capacitación son equivalentes. La satisfacción de los usuarios con los equipos y la metodología de trabajo es muy alta, igualmente se intenta detectar disconformidades para mejorar los aspectos logísticos del Programa.